光明日報記者 高建進 張勝 金振婭 王斯敏

編者按

人民健康是社會主義現代化的重要標志，是幸福生活最重要的指標。今年3月，習近平總書記在福建考察期間，來到三明市沙縣總醫(yī)院，聽取醫(yī)改情況介紹，了解醫(yī)改惠民情況。他強調，“三明醫(yī)改體現了人民至上、敢為人先，其經驗值得各地因地制宜借鑒。要繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，均衡布局優(yōu)質醫(yī)療資源，改善基層基礎設施條件，為人民健康提供可靠保障”。

國務院辦公廳日前印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2021年重點工作任務》，把“進一步推廣三明市醫(yī)改經驗，加快推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯動改革”作為今年的重點工作任務。我們特邀三明醫(yī)改親歷者講述他們的故事，并請專家建言如何更好推廣三明醫(yī)改經驗，增進百姓獲得感、幸福感。

【親歷者講述】

“操盤手”回憶改革初心——

敢為人先源自人民至上

講述人：福建省三明市人大常委會黨組書記、主任，福建醫(yī)改研究會常務副會長 詹積富

三明是座老工業(yè)城市。2010年，當地職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收不抵支，缺口高達1.4億元；2011年，虧損擴大到2億元以上，占財政收入的14.42%，已超過一個地級市能承受的極限。

2011年下半年，我出任三明市副市長，接到的第一項任務就是“減少虧損5000萬元”。2012年春節(jié)剛過，我就召集市發(fā)改委、衛(wèi)生局、人社局、財政局等16個部門的分管領導和科長，召開了第一次醫(yī)改動員會。

那天天氣陰冷，每個人面色凝重。盡管大家部門不盡相同，但發(fā)言都指向了一個共同的事實——老百姓看病難看病貴問題太突出了，不解開這個結，獲得感、幸福感就無從談起。

醫(yī)改首先改什么？憑借多年醫(yī)藥工作經歷和長期深入一線調研的心得，我決定以“藥改”為抓手，打響第一槍。長期以來，藥品價格虛高，害苦了老百姓。特別是那些所謂的“萬能神藥”，價格不低，回扣空間大。比如燈盞花素，以前每到秋季，很多老人就去醫(yī)院排隊疏通血管，燈盞花素是很常用的“神藥”。當時三明幾家醫(yī)院主要用兩家企業(yè)三種規(guī)格的燈盞花素，進價從幾塊到幾十塊不等。而從銷售情況來看，價格高的兩種燈盞花素更受“歡迎”。

為了遏制藥品濫用，2012年3月，我們推出藥品重點監(jiān)控目錄，第一批共129種藥品納入監(jiān)控范圍。配套規(guī)定很快出臺——重點藥品監(jiān)控后，醫(yī)院使用這些藥品必須實名登記，主管部門會組織專家分析，如果用量過大或用藥不合理，就要對醫(yī)院批評教育并扣除醫(yī)生獎金。

當年4月20日，監(jiān)控目錄落地，當月藥品支出下降1673.03萬元，相當于三明全市用藥金額的四分之一；若按全年計算，光這一招節(jié)省下來的藥費便幾乎可以扭轉醫(yī)�；�金虧損的局面。

初戰(zhàn)告捷，讓我們看到了希望。為了遏制藥品層層加價，我們實行了“兩票制”，要求藥品從藥廠賣到一級經銷商開一次發(fā)票，經銷商賣到醫(yī)院再開一次發(fā)票，極大減少了中間流通環(huán)節(jié)；我們還在全國率先將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農合三類醫(yī)保經辦機構整合為醫(yī)療保障基金管理中心，負責藥品限價采購與結算，切斷了醫(yī)院與藥品耗材供應商之間的聯系，斬斷醫(yī)療回扣“灰色收入”。

我們還大刀闊斧改革醫(yī)院和醫(yī)生收入分配機制，提升陽光收入水平：把醫(yī)院工資總額與藥品耗材、檢查化驗、床位收入等脫鉤，實行全員目標年薪制、年薪計算工分制，院長、總會計師的年薪由政府財政統(tǒng)一發(fā)放。

在原先的醫(yī)療體制下，醫(yī)院的科室主任需承擔整個科室的收入績效分配，不光要當好醫(yī)生，還要當“會計”“經理”。我們破舊立新，用一套新的制度設計，斬斷藥品抽頭、激勵仁心筆頭、管好醫(yī)院戶頭、用好基金寸頭、減少病人床頭、延長健康年頭。

改革帶來了什么？我給大家算筆賬：對老百姓而言，全市居民住院次均費用和年均增幅，遠低于全國費用和可支配收入增幅。9年來醫(yī)療總費用按年增長16%計算（全國公立醫(yī)院2012年增長23%），相對節(jié)約110.67億元，2020年全市人均醫(yī)療費用1678元，為全國平均水平的一半；全市人均預期壽命80.02歲，高于全國、全省人均預期壽命；2020年全市患者滿意度居全省第2位。對醫(yī)院而言，收入結構不斷優(yōu)化，2020年全市醫(yī)務性收入占比41.46%，比改革前提高23%；藥耗占比32.51%，比改革前下降27%，9年來藥品耗材費用相對節(jié)約124.10億元。醫(yī)生的獲得感也實實在在，公立醫(yī)院工資總額從改革前的3.82億元增加到2020年的15.57億元，增長3.08倍，年均增幅達16.91%；在崗職工全員平均年薪由2011年的4.22萬元增加到2020年的13.37萬元，增長2.17倍，年均增幅9.18%。

三明醫(yī)改為什么“能”？在我看來，關鍵還是做到了把準脈、下足藥，真刀真槍在制度上下功夫，讓公立機構回歸公益性質、醫(yī)生回歸看病角色、藥品回歸治病功能。

回顧三明醫(yī)改全程，經歷了“治混亂、堵浪費”“建章程、立制度”的階段，理清了政府責任，捋順了機制體制，現在，應該轉入“治未病、大健康”階段，把以治病為中心轉變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行�，組建健康管護組織，構建新時代健康保障體系，構建并完善政府辦醫(yī)責任體系、醫(yī)療保障服務體系、健康管護組織體系、健康績效考評監(jiān)督體系，推動健康中國戰(zhàn)略更好實施。

改革不是有些人認為的動了誰的“奶酪”，而是要把“蛋糕”做大、分好�；叵敫母镏�初，“何苦得罪那么多廠長，何苦得罪那么多院長”……所謂的“良言”規(guī)勸不絕于耳，但對于共產黨員來說，造福百姓，先苦才能后甜。

為了人民健康、百姓幸福，三明醫(yī)改，快馬加鞭未下鞍。

醫(yī)務工作者暢談改革現狀——

醫(yī)共體，攜手為群眾健康“守好門”

講述人：福建省三明市沙縣總醫(yī)院黨委書記 萬小英

2017年，我們將原沙縣醫(yī)院和沙縣中醫(yī)院合并，成立“沙縣總醫(yī)院”，下轄10個分院（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）和2個社區(qū)衛(wèi)生服務中心，128個村衛(wèi)生所，形成縣域內緊密型醫(yī)共體，承擔全縣26萬人的基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生服務、預防保健、健康教育與促進等職責，下級醫(yī)院的人、財、物統(tǒng)一交由總醫(yī)院院長調配。

改革效果好不好，要看老百姓是否用腳來投票。隨著沙縣總醫(yī)院的組建，縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療服務實現一體化，優(yōu)質醫(yī)療資源聚集在上級醫(yī)院、患者喜歡往三甲醫(yī)院跑的局面被打破，醫(yī)療資源從“往上聚”向“往下沉”轉變，醫(yī)療機構之間也從“競爭者”變成了“一家人”，共同當起縣域內群眾健康“守門人”。

為了當好“守門人”，我們建立高年資醫(yī)師定期駐鄉(xiāng)駐村制度，在醫(yī)共體內部多點執(zhí)業(yè)，推動醫(yī)療資源、醫(yī)學人才、治病病種“三下沉”，讓老百姓在家門口享受到優(yōu)質醫(yī)療服務。同時，暢通轉診通道，把需要長期康復的住院患者下轉分院，將病情控制不滿意的患者及時上轉總院，去年共向上轉診2430人，向下轉診11676人，全區(qū)基層門診就診率從2017年的54.4%提高到去年的59.58%。

為推動醫(yī)療服務方式轉變，我們還在縣總醫(yī)院建立了健康管理部，明確以基層為重點、預防為主的健康管理新思路。比如，在老年人、慢性病患者健康管理方面不斷創(chuàng)新，成立高血壓病、2型糖尿病、嚴重精神障礙、結核病四大管理中心，建立總院和基層分院間協(xié)作分工機制，強化信息報告與共享，加強培訓、督導與考核，為慢性病患者送去更多福音。

展望未來，我們將繼續(xù)深化醫(yī)改，探索如何讓老百姓少得病，為建設健康中國貢獻力量。

患者代表感受醫(yī)改紅利——

“醫(yī)改讓我對未來更有信心了”

講述人：福建省三明市沙縣夏茂鎮(zhèn)坡后村村民 姜發(fā)銀

7年前，我患上了尿毒癥，到上海治療，花光了家里的積蓄。病情穩(wěn)定后，回到家里，每隔幾天就要進行腹膜透析。常年的疾病讓我飽受痛楚，沉重的醫(yī)療負擔更是讓家庭經濟雪上加霜。

盡管我參加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，但個人仍要承擔不少醫(yī)療費用。2015年，我做了75次透析，總費用是5.7萬多元，個人自付2.2萬元。那時，透析液和部分口服藥每次都要去縣醫(yī)院開，來回幾十公里，很不方便。

2017年，好消息傳來：三明的縣、鄉(xiāng)、村三級衛(wèi)生機構聯合成立總醫(yī)院，還啟動了醫(yī)保支付方式改革。夏茂鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院進入了沙縣總醫(yī)院體系，我這樣的老病號成了直接受益者。從當年9月開始，夏茂鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院為我代購腹膜透析液和部分口服藥品，我從家騎電動車幾分鐘就能到鎮(zhèn)衛(wèi)生院，辦完手續(xù)拿藥到家，來回不到半個小時，比以前方便太多了。更讓我高興的是，尿毒癥透析患者被列為三明市大病救助對象，報銷比例達到95%，加上同時按規(guī)定享受醫(yī)療救助、疊加保險、第三次精準補助待遇，我個人幾乎不需要承擔透析費用。2020年，我透析的總費用是4.9萬多元，個人自付僅2700多元，其中醫(yī)保外費用2326元，保內自付占比不到1%。

這樣的醫(yī)改，一下子卸下了我和家人身上的擔子，讓我對未來更有信心了。有了黨的好政策，日子越過越有盼頭，越有甜頭！

專家探尋醫(yī)改成功密碼——

政府真正擔起了保障人民健康的責任

講述人：北京大學國家發(fā)展研究院教授、北京大學健康發(fā)展研究中心主任 李 玲

2013年三明醫(yī)改剛啟動時，我們就赴三明調研。一開始，與此相關的所有人幾乎都不適應，都怕自己利益受損。讓人頗感意外的是，改革操盤手詹積富并沒有選擇某一家醫(yī)院作為試點進行改革，而是做好頂層設計，直接“搬了道岔”，讓三明22家公立醫(yī)院齊步走，轉到新軌。那時他就認識到，改革必須有規(guī)模，如果不系統(tǒng)地改、綜合地改、協(xié)調地改，而是只改一家醫(yī)院，就會形成政策洼地，難以取得實效。

醫(yī)改進行了這么多年，我至今對他那句“全國醫(yī)改就是我的試點”印象深刻。有個細節(jié)讓人不能不點贊：他們的綜合改革方案里包含了數值模擬，通過數值模擬得出科學結論——財務兜得住，醫(yī)改方案可行。我們把三明醫(yī)改情況寫成學術文章與國際同行交流，引得他們連連稱贊：難怪中國發(fā)展這么快，你們可以這樣全面系統(tǒng)地改革！

要知道，醫(yī)改是個世界性難題。對這個問題的探索，新中國從來沒有停下腳步。20世紀80年代，政府財力有限，把公立醫(yī)院推向市場化，老百姓看病難看病貴問題日益突出。人民有所呼，改革有所應。公立醫(yī)院改革到底要改什么？在三明醫(yī)改之前，全國不少地方已經進行了探索，但成效卻不盡如人意。究其原因，還是因為在舊制度的圈子里打轉，沒有觸及問題的根本——到底改誰，改醫(yī)院自身還是改政府職能�？梢哉f，這是全國公立醫(yī)院共同面臨的問題。幸運的是，詹積富在黨和政府高度重視、堅決支持下，一路拼荊斬棘、殺出重圍，成立實體的醫(yī)改小組，破除逐利的舊體制機制，建立公益性新制度，帶領三明走出了一條新路。

醫(yī)改是個系統(tǒng)工程，要系統(tǒng)協(xié)調綜合地改，需要十個手指頭彈鋼琴。具體來說，黨和政府要強化主導，相關部門組合起來，推動治理體系和治理能力現代化。這樣，醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保才能三醫(yī)聯動，擰成一股繩，讓老百姓有獲得感、安全感。

事實上，公立醫(yī)院與院長是操作者，制度與規(guī)矩是政府定的，黨和政府不出手，醫(yī)院與院長只能在舊路上走。而詹積富所做的，就是改政府職能，讓三明所有公立醫(yī)院走上新路，以一套新的制度破除了公立醫(yī)院逐利創(chuàng)收制度，讓政府真正承擔起保障人民健康的責任。

健康是1，其他是后面的0，沒有1，再多的0也沒有意義。對于醫(yī)改而言，政府主導也是1，沒有黨和政府破舊立新，再多的改革措施也難以取得成效。

如今，我每年都會去三明調研。三明醫(yī)改還在不斷升級完善中，醫(yī)生們的精神面貌煥然一新，醫(yī)患關系和諧融洽，讓人看到了醫(yī)院應該有的樣子。

【專家點評】

三明醫(yī)改：以大改革思維推動制度創(chuàng)新

作者：付 強（國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心副主任）

今年3月，習近平總書記在福建考察期間作出重要指示，強調三明醫(yī)改經驗值得各地因地制宜借鑒。這為全國深化醫(yī)改指明了方向、提供了遵循。當前，要拿出更堅定的決心和更有效的行動，學習三明醫(yī)改經驗，有效推動落實。

一是學習銳意進取、敢為人先的創(chuàng)新精神。三明醫(yī)改緣起于醫(yī)藥費用過快增長導致醫(yī)�；�金面臨穿底風險。面對這一問題，三明基于大改革思維推動制度創(chuàng)新，以問題為導向，實事求是理順政府健康治理體制。這種敢為人先的勇氣來自“人民至上、生命至上”的改革初心，來自敢于直面問題、破除舊例的膽識和氣魄。學習推廣三明醫(yī)改經驗，要真正把思想和行動統(tǒng)一到落實習近平總書記系列重要指示上來，將健康融入所有政策，讓健康這個“1”真正立起來。

二是學習敢于負責、真抓實干的務實精神。學習三明經驗要在做實上下功夫，把嘴上說的、紙上寫的、會上定的變?yōu)榫唧w行動、實際效果、人民利益。三明醫(yī)改的成功離不開醫(yī)改推動者的政治決心和使命擔當，離不開黨委政府的關心支持。面對改革可能遇到的風險挑戰(zhàn)，必須有不達目的不罷休的韌勁，鍥而不舍，持之以恒，求實效、辦實事。

三是學習因地制宜、科學實踐的改革邏輯。我國區(qū)域間、城鄉(xiāng)間經濟社會發(fā)展水平差異較大，學習三明經驗的具體措施、操作方法時，各地應結合實際、實事求是，不能簡單照抄照搬。三明醫(yī)改本質上是通過調整創(chuàng)新原有制度安排，使得公立醫(yī)院與制度環(huán)境形成互動平衡，從而向既滿足公益性要求又尊重市場經濟規(guī)律的制度轉型。制度設計的合理性、路徑選擇的適宜性及其與制度環(huán)境的耦合性，影響著改革的方向和可持續(xù)性。三明醫(yī)改最大的貢獻就是通過醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥真實聯動，落實政府投入責任，建立公立醫(yī)院新的運行機制和符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的醫(yī)務人員薪酬制度，切斷醫(yī)院和醫(yī)生對藥品耗材的依賴，破除了公立醫(yī)院逐利機制，從根本上解決了公立醫(yī)院公益性和運營性難以兼顧的問題，探索出了真正激發(fā)醫(yī)療機構和醫(yī)務人員改革動力，真正增強人民群眾獲得感的改革路徑。

近年來，各地在推廣三明醫(yī)改經驗中還存在一些堵點和難點，部分地方黨委政府對“三醫(yī)聯動”改革存在畏難情緒，改革主動性不強、探索創(chuàng)新不夠，仍停留在取消藥品耗材加成的起步階段，醫(yī)療服務價格、人事薪酬制度、醫(yī)保支付方式等難度較大的改革未及時銜接。部分公立醫(yī)院發(fā)展方式和運營管理比較粗放，精細化管理水平和運行效率有待提高。因此，找準改革突破口、因地制宜才是基本原則，要把自身問題、癥結、原因找清楚，把邏輯、道理、思路想明白，謀定而后動。

四是營造高位推動、整體推進的改革氛圍。制度環(huán)境很大程度上決定著制度安排的有效性，對制度的合理性具有基礎性作用。各地推廣三明醫(yī)改經驗時，要著力營造良好的改革氛圍，強調政府作為、高位推進、協(xié)同發(fā)力，實現各方面改革政策措施的協(xié)調和效果的激勵相容，解決條塊分割、各管一段的問題；發(fā)揮好各級醫(yī)改領導小組的統(tǒng)籌協(xié)調作用，加強部門協(xié)作，形成強大合力，創(chuàng)造良好改革氛圍；深化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥真聯真動，強化系統(tǒng)集成式改革，提升改革效能；鼓勵地方領導干部積極探索改革路徑、允許試錯，建立科學的容錯機制。

《光明日報》（ 2021年07月09日 07版）