5月6日，自治區(qū)醫(yī)療保障局發(fā)布2021年第一期曝光典型案例，一批定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保個(gè)人，因誘騙輕癥老人住院、過度治療、謊報(bào)受傷原因騙保等原因被處理。

1.北海一藥店偽造虛假憑證兌換現(xiàn)金

醫(yī)保部門根據(jù)群眾投訴舉報(bào)線索檢查發(fā)現(xiàn)，北海市海城區(qū)百姓人家大藥房存在偽造虛假憑證兌換現(xiàn)金、擺放違規(guī)物品等違規(guī)行為。北海市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心根據(jù)醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議規(guī)定，全額扣減該藥店違規(guī)醫(yī)保費(fèi)用71847.05元，并向社會(huì)公布；解除定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議，解除時(shí)間自發(fā)文之日起，三年內(nèi)不再受理定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)。

2.醫(yī)護(hù)院誘導(dǎo)輕癥老人住院，被終止定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議

經(jīng)欽州市欽南區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)管理中心調(diào)查，欽州福祿壽醫(yī)護(hù)院存在多項(xiàng)違規(guī)行為，包括誘導(dǎo)輕癥老人住院治病、過度檢查和過度醫(yī)療、套項(xiàng)目收費(fèi)、虛記收費(fèi)、擅自提取住院病人個(gè)人賬戶內(nèi)的錢支付醫(yī)療費(fèi)用卻不詳告病人等。

欽南區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)管理中心根據(jù)醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，終止了欽州福祿壽醫(yī)護(hù)院的定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，并向社會(huì)公布，同時(shí)拒付醫(yī)保違規(guī)費(fèi)用388357.8元。該醫(yī)護(hù)院自終止定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議之日起，兩年內(nèi)不得申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議。

3.鳳山中山醫(yī)院騙保被拒付違規(guī)費(fèi)用54萬余元

經(jīng)河池市醫(yī)療保障局調(diào)查，鳳山中山醫(yī)院存在多項(xiàng)醫(yī)保違規(guī)行為，包括以免費(fèi)接送、免費(fèi)吃住誘導(dǎo)參保人住院治療，低指征住院，虛假住院，虛構(gòu)治療，過度治療等。

河池市醫(yī)療保障局根據(jù)醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，對(duì)鳳山中山醫(yī)院欺詐騙保的行為進(jìn)行全市通報(bào)批評(píng)，暫停該院服務(wù)協(xié)議90日，責(zé)令該院立即針對(duì)存在問題進(jìn)行整改；拒付本次核查發(fā)現(xiàn)的違規(guī)費(fèi)用548087.55元。同時(shí)，將該院列為2020年度服務(wù)質(zhì)量考評(píng)不合格單位，按規(guī)定在2020年醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量年度考核后扣除相應(yīng)的質(zhì)量保證金。

4.參保人黃某某及其家屬謊報(bào)受傷原因騙保

經(jīng)南寧市橫縣醫(yī)保局、橫縣公安局調(diào)查，參保人黃某某于2018年8月與第三方發(fā)生交通事故并造成受傷，但卻以“騎車在路上跌傷全身多處疼痛、流血2小時(shí)余”為主訴到當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院住院治療；黃某某家屬以“騎電動(dòng)車帶小孩買藥回家路上由于天黑路滑摔倒致全身多處嚴(yán)重受傷”為由，為黃某某申請(qǐng)醫(yī)保意外傷害補(bǔ)償，并于出院時(shí)在醫(yī)院通過直接結(jié)算的方式獲得醫(yī)保報(bào)銷。后黃某某又以“頜骨骨折術(shù)后1年半入院取除骨折內(nèi)固定裝置”為主訴到當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院治療，實(shí)際系此前發(fā)生交通事故的后續(xù)治療，并以“開電車從田地收工回家路上跌倒致嚴(yán)重受傷”為由，申請(qǐng)醫(yī)保意外傷害補(bǔ)償，于出院時(shí)在醫(yī)院通過直接結(jié)算的方式獲得醫(yī)保報(bào)銷。

橫縣醫(yī)保局根據(jù)我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法和刑法的有關(guān)規(guī)定，責(zé)令黃某某及其家屬退回醫(yī)�；�金18147.40元，并按規(guī)定向橫縣公安局移送《涉嫌犯罪案件移送函》及案卷線索材料，同時(shí)抄送橫縣人民檢察院。

5.定點(diǎn)藥店為非定點(diǎn)藥店使用醫(yī)保結(jié)算

經(jīng)桂林市資源縣醫(yī)療保障局調(diào)查，資源縣仁安藥店和資源縣瓜里鄉(xiāng)仁翔藥店，分別存在違規(guī)為非定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)資源縣鼎豐藥店、資源縣仁康藥店使用醫(yī)�；�金進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算的違規(guī)行為。

資源縣醫(yī)療保障局根據(jù)醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，終止了資源縣仁安藥店和資源縣瓜里鄉(xiāng)仁翔藥店的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，兩年內(nèi)不與這兩家藥店簽訂服務(wù)協(xié)議。同時(shí)，分別拒付上述兩家藥店違規(guī)醫(yī)保基金694元和16944.8元。

6.賀州廣濟(jì)骨科醫(yī)院誘導(dǎo)參保人住院

經(jīng)賀州市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心調(diào)查，賀州廣濟(jì)骨科醫(yī)院存在誘導(dǎo)參保人員住院的違規(guī)行為。賀州市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心根據(jù)醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，暫停賀州廣濟(jì)骨科醫(yī)院服務(wù)協(xié)議3個(gè)月，責(zé)令該醫(yī)院將違規(guī)使用的醫(yī)保資金810625.20元清退至醫(yī)�；�金指定賬戶。

7.賀州榮順醫(yī)院串換醫(yī)療項(xiàng)目騙保

經(jīng)賀州市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心調(diào)查，賀州榮順醫(yī)院存在串換醫(yī)療項(xiàng)目（比如將非醫(yī)保項(xiàng)目串換為醫(yī)保項(xiàng)目進(jìn)行結(jié)算）、誘導(dǎo)參保人員住院等違規(guī)行為。賀州市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，暫停賀州榮順醫(yī)院服務(wù)協(xié)議3個(gè)月，責(zé)令該醫(yī)院將違規(guī)使用的醫(yī)保資金1114607.24元清退至醫(yī)�；�金指定賬戶。